使用部门

归口管理

部门

总金额

（万元）

采购方式

□部门零散采购  □学校集中采购  □政府采购  □其他：

供应商

供应商联系人及电话

存放或

安装地点

校区               楼                  室

验收时间

       年     月     日

验收内容

乙方尚需

履行条款

如无，请填写“无”。如有，请填写相关条款。

总体开箱情况及验收记录

是否有变更

□ 无

主要部件和附件数量是否与合同、装箱单等相符

□ 是

□ 否

主要部件和附件型号、规格、配置、产地、厂家是否与合同、装箱单等相符

是 □

否 □

如有变更是否得到批准

□ 是

□ 否

所有客观、量化、技术指标是否与采购文件、合同及说明书等相符

□ 是

□ 否

使用性能是否与采购文件、合同及说明书等相符、运行是否正常

□ 是

□ 否

资料文件是否齐全

是 □

否 □

备注（需关注的情况记录）

使用部门意见

归口管理部门意见

验收结论：□ 验收合格     □ 部分不合格   □ 验收不合格   

不合格原因：

验收组成员

单位

签名

职务/职称

备注

供应商参与人员

供应商代表签字：

供应商（盖章）：

 年   月   日

使用部门主要负责人签字：

使用部门（盖章）：

 年   月   日

资产管理处签字：

资产管理处（盖章）：

 年   月   日